Реферат: Биология | Ұзақ жаншылу сырқаты
, 23:54
Ұзақ жаншылу сырқаты (ҰЖС)
Әскери - далалық хирургияда және хирургиялық жарақаттардан кейін кездесетін күрделі асқынуға ұзақ жаншылу сырқаты (ҰЖС) жатады. Бұл жерде ҰЖС - әртүрлі атаумен аталып келгенін айта кету жөн – «жарақаттан улану», «жаншылу сырқаты», «босату сырқаты», «жұмсақ тіндердің ұзақ уақыт қысылу сырқаты», т.б.
ҰЖС – жарақаттардың аса бір күрделі асқыну түрі. Оны ғалымдардың жеке бөліп қарауына сәйкес табиғи апат кезінде және соғыста алған жарақаттар осы ауыр дағдарыстың дамуына себепкер болады.
Бұл сырқаттың тарихы 1908 жылғы Италияның қалалары – Мессини мен Калабрияда болған жерсілкініс апатынан басталады. Қаланың көптеген халқы құлаған құрылыстардың астында қалып, оларды құтқару жұмыстары кезінде адамдар қанағаттанарлық жалпы жағдайдан біраз уақыт өткен соң ауыр халге түсіп, өлімге душар бола бастаған.
1909 жылы Рур көмір бассейінде үлкен апат болып, көп адамдар қазаға ұшыраған. Содан бастап Зильберштейннің «Кеншілердің апаттан болатын нефриті» атты жұмысы жарық көрді. Бұл жұмыстың мазмұны жұмсақ тіндердегі ҰЖС кезінде қалыптасқан ішкі уланудың бүйрекке тікелей қатысты екенін байқатты.
Алғашқы дүние жүзілік соғыс кезінде француз хирургі Кенюдің байқауы бойынша, бір офицердің аяғы құлаған құрылыс астында қалып, екі аяғына құрсау – бекініс салынып, дәрігерге жеткізіледі. Алғашқыда оның жалпы жағдайы ауыр болған емес, жүрек соғуы, қан қысымы, тыныс алуы қанағаттанарлық деңгейде сақталған. Кенеттен оның өліп кетуіне ешбір қауіп - қатер болмаған. Бірақ бұғанадан төмен қарай шешінісімен ешбір қан кетусіз офицердің жағдайы күрт ауырлап, бірден өліп кеткен. Сол уақыттан бастап, жарақаттан қалыптасқан улануға зор көңіл бөліне бастады. Кейінгі жылдары көптеген арнайы тәжірибелер жүргізіліп, «тіндер мен тамырларға жасалған қысымнан дамитын шок» (турникетный шок) атты үлгі ретінде тәжірбиелік сынақ (эксперимент) жасалды.
Профессор И. Кушконың: «Дененің бұғаулап салынған қысымға кері әсері» атты ғылыми – тәжірбиелік жинағы шықты.
Екінші дүниежүзілік соғыста Лондонды фашистер талқандау кезінде ағылшын ғалымы Байстер (1950, 1978) мұндай жарақаттарды байқап, биохимиялық тексеру жасап, зеріттеген. Сондықтан, ағылшынның кейбір ғылыми баспаларында ҰЖС- Байстер синдромы, - деп те аталады.
Советтер Одағында, екінші дүниежүзілік соғыс кезінде Сталинград шайқасында, проф. А.Я. Пытельдің байқаулары, зерттеулері монография ретінде «Хирургиядағы бауыр – бүйрек синдромы», - деген атпен 1946 ж. жарық көрді.
1948 ж. Ашхабадта үлкен жерсілкініс болып, проф. Еланский Н.Н., Кузин М.И. – ҰЖС туралы еңбектерін «Жұмсақ тіндердің ұзақ уақыт қысылу синдромы» - деген атпен баспадан шығарды.
Бұл сырқат негізінен бұлшық еттердің ұзақ уақыт қысылуы кезінде, «бұғау салынған» кезінде жергілікті қан айналысының, зат алмасудың, қоректенудің бұзылып, жедел қоректік тапшылыққа (ишемия) соқтырып, содан соң ішкі уланудың дамуына байланысты жүреді. Қан тамырларының қысылуымен қатар жүйке тамырларының қысылуы байқалады да, жергілікті қоректену мен қан құрамының (гемопоэз) бұзылуы пайда болады. Осыдан кейін тіндердің бұзылуы, шіруі басталады. Қалыптасқан бөлшектенуден зақымдалған жерде әртүрлі улы заттар көбейе бастайды. Бөлшектену кезінде бұлшық еттен миоглобин бөлінеді. Осы кезеңде бұлшық ет 70 –75% өзінің миоглобинін жоғалтады. Олар зат алмасу үрдісінде қанға түсіп – миоглобинемия, зәрге түсіп – миоглобинурияға шалдықтырады. Ағзада, денеде өте күшті қышқылдану (ацидоз) басталады. Қанның pH – ортасы төмендейді, ал зәрде – қышқылды реакция басым болады. Жайылған қышқылдану кезінде миоглобин қышқылды гематин ретінде тұнбаға түсіп, бүйрек сүзгіші тығындалып, бітеліп қалады деген тұжырым туса, ал қазір миоглобиннің бүйрек сүзгішіне тигізетін улы әсері дәлелденіп отыр. Бұлшық ет миоглобиннен басқа 60 – 65% калийді жоғалтады да, гиперкалиемия басталады, содан калийлік улану жалғасады.
Ұ. Ж. С. клиникалық сипаттамасы.
Ұ. Ж. С. - науқасты жаншылудан, қысылудан босатқан соң басталады да, кейбір авторлар оны «босату сырқаты» деп атаған. Сырқаттың дамуы негізгі үш кезеңнен тұрады.
І кезең – ерте кезең, қысылудан босатқаннан кейін 24 – 48 сағат өткен соң басталады.
Бұл кезде шоктың сипатты белгілері бар, бүйрек қызметі бұзылуының алғашқы клиникалық көріңістері байқалады. Содан соң 1 – 2 күнге созылған «сауығу» (светлый промежуток) байқалады.
ІІ кезең – 4 күннен 8 күнге дейін созылады. Бұл кезде жедел бүйрек жетімсіздігі басаталады. Көбінесе науқастың жедел бүйрек жетімсіздігінен (Ж. Б. Ж.) өліп кетуі жиі кездеседі. І – кезеңдегідей «сауығу» байқалмайды. Тек қана сауығудың байқалуы шоққа қарсы жетілдірілген жүйелі емді қолдануға байланысты кездеседі. Бірақ 4 –5 күннен кейін жедел бүйрек жетімсіздігі басталып, науқастар ауыр халде болып, кейде тосынан өліп кетеді.
ІІІ кезең – қалыптасу, сауығу кезеңі. Кейбір жағдайда 3 аптадан соң жүргізілген емнің тиімді әсеріне, денедегі үрдістердің қалыпты жағдайға келуіне байланысты сауығу кезеңі басталады. Бұл кезеңде сырқаттың жалпы көріністеріне қарағанда жергілікті белгілері басым болады. Бүйрек жетімсіздігі басылып, жергілікті қысылған, жаншылған тіндер сырқаты бірінші кезекке шығады. Салдану (паралич), буын, бұлшық ет сіресімдері (контрактура), қоректік бұзылыстардан (трофические) жаралар байқалады.
Ашхабад зілзалаласының мәліметі бойынша бұл дерттен адам өлімі 29 – 30% құрастырған, яғни ҰЖС –ның үштен бір бөлігі өліммен аяқталып отырған.
Клиникалық көріністерінің ішінен ертерек диагноз қоюға және жедел емдеу тәсілдерін жүргізуге ықпал ететін ерекшеліктері мыналар:
Жедел науқас жағдайының тежелуі;
Ажарсыздық, өңсіздік;
Тәбеттің төмендеуі;
Қанның қоюлығы артады (гемоконцентрация);
Гематокрит көрсеткіші (плазма азайып, қан түйіршіктері көбейеді) артады;
Қан сұйылуы (гемодилюция), зәрде – белок (протеинурия), эритроциттер (эритроцитурия), т.б. заттар кездеседі.
Зәрдің тәуліктік мөлшері (диурез) төмендейді (олигурия), кейде зәр шықпайды (анурия);
Қанда азот қалдығының көбеюі, тексеру мен анықтау кезінде қандағы азоттан гөрі, зәрдегі азот қалдығының санын анықтау өте пайдалы әдіс (500 – 600 мг%) болып саналады.
Гиперкалиемия және басқа элементтердің бұзылуы (магний, натрий, т.б.) патологиялық жағдайдың күшеюіне соқтырып, жедел бүйрек жетімсіздігін күшейтеді.
Босатылған аяқ-қол өте ісінген, тіндері тығыз, терісі керілген, кейде қола (бронза) түстес болып келеді, теріде кейде көпіршіктер пайда болады.
Алғашқы көмек. Емдеу. Алғашқы көмек зілзала, апат болған жерлерде көрсетіле бастайды. ҰЖС болдырмау бағытында және оның алдын алуда табиғи апат жерлерінде, зілзала, соғыс кезінде, әсіресе ядролық, ракеталық соғыста, жер асты өндірістерінде көптеп жүйелі шаралар жүргізілуі қажет. Сондықтан қай кезде, қай жерде болмасын ұйымдастыру жұмыстарының да маңызы өте зор.
Адамды босатып алғаннан соң, жаншылған жерден жоғары ертерек таңғыш «бұғау» салу керек. Егер жағдай келсе жаншылған жерден жоғары таңғыш «бұғауды» аяқ-қолды босатқаннан бұрын салу орынды. Бұғаналардан төмен жедел түрде тығыз дәкемен таңу, суық қар, мұз, сумен суық басу қажет.
Ауыру сезімін тежейтін дәрілер (анальгетик) ішінен морфий, омнопон, промедол, стадол, анальгин, димедрол, т.б. еңгізіледі. Аяқ-қолды құрсаулап, бекітіп, науқасты ауруханаға дәрігерлік көмекке емдеуге жібереді. Дәрігерлік көмек - әскерде полктық дәрігерлік бөлімдерінде көрсетіледі, әскерден тыс жағдайда бұл көмек – қызметті аурухана, емханалар орындайды. Сырқат салынған таңғыш «бұғаумен» жеткізілсе, «бұғаудан» жоғары новокаин ертіндісімен жергілікті қапшық (футляр) тәріздес тежеу (блокада) жасайды, содан соң «бұғауды» ептеп босатып шешеді. Бұдан кейін екі жақтан бұйрек маңайынан 80-120 мл 0,25% новокаин ерітіндісімен А.В. Вишневский тәсілі бойынша тежеу жасайды, антибиотиктер, сіріспеге қарсы сарысу (ПСС) еңгізіледі.
Қышқылдануға қарсы күрес жүргізіледі - натрий бикорбонаты - 4% -500 мл, зәрді қышқылсыздандыру үшін зәр қышқылды диатезге қарсы уротропин, глюкоза, гемодез, Рингер ертіндісі, реополиглюкин, альбумин, плазма, зәр түзілткіштер – лазикс, фуросемид, т.б. қолданылады.
Аяқ-қолды таңу мен салқындату жалғастырыла береді. Егер бұл жағдайда ісік қайтпаса, терінің домбығуы, кернеулігі тезірек артса – ұзын тіліктер салу, бұлшық еттерді шандыр қабымен тілуді (фасциотомия) жасау керек. Жараны ашық ұстап, ішіне өткізгіш түтіктер, дәкемен жеңіл тығындау керек, бұл жерге қойылтылған (гипертонический) сұйықтар, хлоргексидин, диоксидин, протеолиттік ферменттер, т.б. қолданылады. Гипопротеинемия байқалса альбумин, протеин, плазма, қан, белоктар, желатиноль, изогем, инфузол, т.б. құю, плазмаферез, жоғарғы қысымдағы оттегі (ЖҚО-ГБО), витаминдер, глюкоза мен инсулин, т.б. қолданады. Егер бұл емдеу шарттарына қарамастан жедел бүйрек жетіспеушілігі (Ж.Б.Ж.) басталса гемодиализ қолданамыз. Кейбір кезде науқастың жағдайының түзелмеуіне байланысты жарақаттанған аяқ-қолға ампутация жасауға мәжбүр болады. Егер аяқ-қолдың жаншылуы ауыр болып, жалпы емдеу шараларымен науқасты қалыпқа келтіре алмаса, науқастың өміріне тікелей қауіп төнуіне байланысты ампутация жасау керек. Бұл сұрақты әр сырқаттың тағдырының ауырлығына, өмірге төнген қауіпті жағдайларға байланысты жеке талдап, өзара келісіп шешу керек.
Ұзақ жаншылу сырқаты (ҰЖС)
Әскери - далалық хирургияда және хирургиялық жарақаттардан кейін кездесетін күрделі асқынуға ұзақ жаншылу сырқаты (ҰЖС) жатады. Бұл жерде ҰЖС - әртүрлі атаумен аталып келгенін айта кету жөн – «жарақаттан улану», «жаншылу сырқаты», «босату сырқаты», «жұмсақ тіндердің ұзақ уақыт қысылу сырқаты», т.б.
ҰЖС – жарақаттардың аса бір күрделі асқыну түрі. Оны ғалымдардың жеке бөліп қарауына сәйкес табиғи апат кезінде және соғыста алған жарақаттар осы ауыр дағдарыстың дамуына себепкер болады.
Бұл сырқаттың тарихы 1908 жылғы Италияның қалалары – Мессини мен Калабрияда болған жерсілкініс апатынан басталады. Қаланың көптеген халқы құлаған құрылыстардың астында қалып, оларды құтқару жұмыстары кезінде адамдар қанағаттанарлық жалпы жағдайдан біраз уақыт өткен соң ауыр халге түсіп, өлімге душар бола бастаған.
1909 жылы Рур көмір бассейінде үлкен апат болып, көп адамдар қазаға ұшыраған. Содан бастап Зильберштейннің «Кеншілердің апаттан болатын нефриті» атты жұмысы жарық көрді. Бұл жұмыстың мазмұны жұмсақ тіндердегі ҰЖС кезінде қалыптасқан ішкі уланудың бүйрекке тікелей қатысты екенін байқатты.
Алғашқы дүние жүзілік соғыс кезінде француз хирургі Кенюдің байқауы бойынша, бір офицердің аяғы құлаған құрылыс астында қалып, екі аяғына құрсау – бекініс салынып, дәрігерге жеткізіледі. Алғашқыда оның жалпы жағдайы ауыр болған емес, жүрек соғуы, қан қысымы, тыныс алуы қанағаттанарлық деңгейде сақталған. Кенеттен оның өліп кетуіне ешбір қауіп - қатер болмаған. Бірақ бұғанадан төмен қарай шешінісімен ешбір қан кетусіз офицердің жағдайы күрт ауырлап, бірден өліп кеткен. Сол уақыттан бастап, жарақаттан қалыптасқан улануға зор көңіл бөліне бастады. Кейінгі жылдары көптеген арнайы тәжірибелер жүргізіліп, «тіндер мен тамырларға жасалған қысымнан дамитын шок» (турникетный шок) атты үлгі ретінде тәжірбиелік сынақ (эксперимент) жасалды.
Профессор И. Кушконың: «Дененің бұғаулап салынған қысымға кері әсері» атты ғылыми – тәжірбиелік жинағы шықты.
Екінші дүниежүзілік соғыста Лондонды фашистер талқандау кезінде ағылшын ғалымы Байстер (1950, 1978) мұндай жарақаттарды байқап, биохимиялық тексеру жасап, зеріттеген. Сондықтан, ағылшынның кейбір ғылыми баспаларында ҰЖС- Байстер синдромы, - деп те аталады.
Советтер Одағында, екінші дүниежүзілік соғыс кезінде Сталинград шайқасында, проф. А.Я. Пытельдің байқаулары, зерттеулері монография ретінде «Хирургиядағы бауыр – бүйрек синдромы», - деген атпен 1946 ж. жарық көрді.
1948 ж. Ашхабадта үлкен жерсілкініс болып, проф. Еланский Н.Н., Кузин М.И. – ҰЖС туралы еңбектерін «Жұмсақ тіндердің ұзақ уақыт қысылу синдромы» - деген атпен баспадан шығарды.
Бұл сырқат негізінен бұлшық еттердің ұзақ уақыт қысылуы кезінде, «бұғау салынған» кезінде жергілікті қан айналысының, зат алмасудың, қоректенудің бұзылып, жедел қоректік тапшылыққа (ишемия) соқтырып, содан соң ішкі уланудың дамуына байланысты жүреді. Қан тамырларының қысылуымен қатар жүйке тамырларының қысылуы байқалады да, жергілікті қоректену мен қан құрамының (гемопоэз) бұзылуы пайда болады. Осыдан кейін тіндердің бұзылуы, шіруі басталады. Қалыптасқан бөлшектенуден зақымдалған жерде әртүрлі улы заттар көбейе бастайды. Бөлшектену кезінде бұлшық еттен миоглобин бөлінеді. Осы кезеңде бұлшық ет 70 –75% өзінің миоглобинін жоғалтады. Олар зат алмасу үрдісінде қанға түсіп – миоглобинемия, зәрге түсіп – миоглобинурияға шалдықтырады. Ағзада, денеде өте күшті қышқылдану (ацидоз) басталады. Қанның pH – ортасы төмендейді, ал зәрде – қышқылды реакция басым болады. Жайылған қышқылдану кезінде миоглобин қышқылды гематин ретінде тұнбаға түсіп, бүйрек сүзгіші тығындалып, бітеліп қалады деген тұжырым туса, ал қазір миоглобиннің бүйрек сүзгішіне тигізетін улы әсері дәлелденіп отыр. Бұлшық ет миоглобиннен басқа 60 – 65% калийді жоғалтады да, гиперкалиемия басталады, содан калийлік улану жалғасады.
Ұ. Ж. С. клиникалық сипаттамасы.
Ұ. Ж. С. - науқасты жаншылудан, қысылудан босатқан соң басталады да, кейбір авторлар оны «босату сырқаты» деп атаған. Сырқаттың дамуы негізгі үш кезеңнен тұрады.
І кезең – ерте кезең, қысылудан босатқаннан кейін 24 – 48 сағат өткен соң басталады.
Бұл кезде шоктың сипатты белгілері бар, бүйрек қызметі бұзылуының алғашқы клиникалық көріңістері байқалады. Содан соң 1 – 2 күнге созылған «сауығу» (светлый промежуток) байқалады.
ІІ кезең – 4 күннен 8 күнге дейін созылады. Бұл кезде жедел бүйрек жетімсіздігі басаталады. Көбінесе науқастың жедел бүйрек жетімсіздігінен (Ж. Б. Ж.) өліп кетуі жиі кездеседі. І – кезеңдегідей «сауығу» байқалмайды. Тек қана сауығудың байқалуы шоққа қарсы жетілдірілген жүйелі емді қолдануға байланысты кездеседі. Бірақ 4 –5 күннен кейін жедел бүйрек жетімсіздігі басталып, науқастар ауыр халде болып, кейде тосынан өліп кетеді.
ІІІ кезең – қалыптасу, сауығу кезеңі. Кейбір жағдайда 3 аптадан соң жүргізілген емнің тиімді әсеріне, денедегі үрдістердің қалыпты жағдайға келуіне байланысты сауығу кезеңі басталады. Бұл кезеңде сырқаттың жалпы көріністеріне қарағанда жергілікті белгілері басым болады. Бүйрек жетімсіздігі басылып, жергілікті қысылған, жаншылған тіндер сырқаты бірінші кезекке шығады. Салдану (паралич), буын, бұлшық ет сіресімдері (контрактура), қоректік бұзылыстардан (трофические) жаралар байқалады.
Ашхабад зілзалаласының мәліметі бойынша бұл дерттен адам өлімі 29 – 30% құрастырған, яғни ҰЖС –ның үштен бір бөлігі өліммен аяқталып отырған.
Клиникалық көріністерінің ішінен ертерек диагноз қоюға және жедел емдеу тәсілдерін жүргізуге ықпал ететін ерекшеліктері мыналар:
Жедел науқас жағдайының тежелуі;
Ажарсыздық, өңсіздік;
Тәбеттің төмендеуі;
Қанның қоюлығы артады (гемоконцентрация);
Гематокрит көрсеткіші (плазма азайып, қан түйіршіктері көбейеді) артады;
Қан сұйылуы (гемодилюция), зәрде – белок (протеинурия), эритроциттер (эритроцитурия), т.б. заттар кездеседі.
Зәрдің тәуліктік мөлшері (диурез) төмендейді (олигурия), кейде зәр шықпайды (анурия);
Қанда азот қалдығының көбеюі, тексеру мен анықтау кезінде қандағы азоттан гөрі, зәрдегі азот қалдығының санын анықтау өте пайдалы әдіс (500 – 600 мг%) болып саналады.
Гиперкалиемия және басқа элементтердің бұзылуы (магний, натрий, т.б.) патологиялық жағдайдың күшеюіне соқтырып, жедел бүйрек жетімсіздігін күшейтеді.
Босатылған аяқ-қол өте ісінген, тіндері тығыз, терісі керілген, кейде қола (бронза) түстес болып келеді, теріде кейде көпіршіктер пайда болады.
Алғашқы көмек. Емдеу. Алғашқы көмек зілзала, апат болған жерлерде көрсетіле бастайды. ҰЖС болдырмау бағытында және оның алдын алуда табиғи апат жерлерінде, зілзала, соғыс кезінде, әсіресе ядролық, ракеталық соғыста, жер асты өндірістерінде көптеп жүйелі шаралар жүргізілуі қажет. Сондықтан қай кезде, қай жерде болмасын ұйымдастыру жұмыстарының да маңызы өте зор.
Адамды босатып алғаннан соң, жаншылған жерден жоғары ертерек таңғыш «бұғау» салу керек. Егер жағдай келсе жаншылған жерден жоғары таңғыш «бұғауды» аяқ-қолды босатқаннан бұрын салу орынды. Бұғаналардан төмен жедел түрде тығыз дәкемен таңу, суық қар, мұз, сумен суық басу қажет.
Ауыру сезімін тежейтін дәрілер (анальгетик) ішінен морфий, омнопон, промедол, стадол, анальгин, димедрол, т.б. еңгізіледі. Аяқ-қолды құрсаулап, бекітіп, науқасты ауруханаға дәрігерлік көмекке емдеуге жібереді. Дәрігерлік көмек - әскерде полктық дәрігерлік бөлімдерінде көрсетіледі, әскерден тыс жағдайда бұл көмек – қызметті аурухана, емханалар орындайды. Сырқат салынған таңғыш «бұғаумен» жеткізілсе, «бұғаудан» жоғары новокаин ертіндісімен жергілікті қапшық (футляр) тәріздес тежеу (блокада) жасайды, содан соң «бұғауды» ептеп босатып шешеді. Бұдан кейін екі жақтан бұйрек маңайынан 80-120 мл 0,25% новокаин ерітіндісімен А.В. Вишневский тәсілі бойынша тежеу жасайды, антибиотиктер, сіріспеге қарсы сарысу (ПСС) еңгізіледі.
Қышқылдануға қарсы күрес жүргізіледі - натрий бикорбонаты - 4% -500 мл, зәрді қышқылсыздандыру үшін зәр қышқылды диатезге қарсы уротропин, глюкоза, гемодез, Рингер ертіндісі, реополиглюкин, альбумин, плазма, зәр түзілткіштер – лазикс, фуросемид, т.б. қолданылады.
Аяқ-қолды таңу мен салқындату жалғастырыла береді. Егер бұл жағдайда ісік қайтпаса, терінің домбығуы, кернеулігі тезірек артса – ұзын тіліктер салу, бұлшық еттерді шандыр қабымен тілуді (фасциотомия) жасау керек. Жараны ашық ұстап, ішіне өткізгіш түтіктер, дәкемен жеңіл тығындау керек, бұл жерге қойылтылған (гипертонический) сұйықтар, хлоргексидин, диоксидин, протеолиттік ферменттер, т.б. қолданылады. Гипопротеинемия байқалса альбумин, протеин, плазма, қан, белоктар, желатиноль, изогем, инфузол, т.б. құю, плазмаферез, жоғарғы қысымдағы оттегі (ЖҚО-ГБО), витаминдер, глюкоза мен инсулин, т.б. қолданады. Егер бұл емдеу шарттарына қарамастан жедел бүйрек жетіспеушілігі (Ж.Б.Ж.) басталса гемодиализ қолданамыз. Кейбір кезде науқастың жағдайының түзелмеуіне байланысты жарақаттанған аяқ-қолға ампутация жасауға мәжбүр болады. Егер аяқ-қолдың жаншылуы ауыр болып, жалпы емдеу шараларымен науқасты қалыпқа келтіре алмаса, науқастың өміріне тікелей қауіп төнуіне байланысты ампутация жасау керек. Бұл сұрақты әр сырқаттың тағдырының ауырлығына, өмірге төнген қауіпті жағдайларға байланысты жеке талдап, өзара келісіп шешу керек.
Мақала ұнаса, бөлісіңіз:
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Іздеп көріңіз: